早期中医药治疗有利于逆转糖尿病肾病（上）
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作者：中国中医科学院广安门医院内分泌科•张润云 倪 青
发布时间：2011年04月11日
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糖尿病肾病（DN）是糖尿病主要的微血管并发症之一。流行病学调查表明，1型糖尿病患者的糖尿病肾病发生率为33%～40%，2型糖尿病患者为20%左右。糖尿病肾病已成为导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。糖尿病肾病的治疗非常棘手，治疗效果不令人满意，医生和患者应该做些什么？又能做些什么？要做的就是早期诊断，早期治疗，这样才有利于逆转病情的发生发展。
DN在临床上狭义来讲，主要是指糖尿病肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变。2007年，美国肾脏病基金会在《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》中对DN做出了更为明确的细分，分为糖尿病肾小球病（DG）和糖尿病肾脏疾病（DKD）。DG是需要做肾穿刺才能明确诊断的，而依据糖尿病患者出现蛋白尿做出诊断的是为DKD。DKD是一种临床诊断，它与病理改变或肾小球滤过率（GFR）下降等慢性肾脏病（CKD）指标的改变无关。随着敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，使医生能够发现更低程度的白蛋白排泄量的增加，也就是微量白蛋白尿或“隐匿性肾病”，这有助于发现早期糖尿病肾病。
高血压、蛋白尿、感染、血糖血脂代谢紊乱、吸烟、肥胖、高尿酸血症、高蛋白饮食、高磷血症、能加重肾脏负担的药物、酸碱失衡、电解质紊乱、贫血等种种因素均能加速糖尿病肾病患者肾功能的恶化。糖尿病肾病的预后多数不良，主要因为肾脏病变呈慢性进行性加重，临床症状出现较晚，一般出现尿蛋白时，病程多在10年以上。在临床上，一旦出现持续性蛋白尿，其肾脏病变将呈不可逆的进展。如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。如何改变？要做到早筛查。
首次筛查要始于1型糖尿病诊断后5年，2型糖尿病诊断确立后。新诊断的1型糖尿病患者常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多，但血糖控制后尿白蛋白水平会回到正常。大量纵向队列研究结果发现，在发病5年后微量白蛋白尿的发生率才急剧增加。因此，1型糖尿病患者可在发病5年后开始每年进行筛查。研究发现，在新诊断的2型糖尿病患者中，有6.5%的尿白蛋白浓度超过50毫克/升，且2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年。因此，在2型糖尿病确诊时进行糖尿病肾病的筛查就十分必要了。
对于1型糖尿病病程大于5年的患者及所有2型糖尿病患者，应每年检测微量白蛋白尿。对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率是多少，都应至少每年测定1次血肌酐，以便评估GFR。
糖尿病患者的慢性肾病可能是糖尿病肾脏疾病，也可能不是，不要盲目担心。存在以下情况的，可以考虑归因于糖尿病：①存在大量白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）大于300毫克/克。②存在微量白蛋白尿：ACR在30～300毫克/克，并伴有糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程10年以上。存在下列状况时，应考虑并非为糖尿病所致：缺乏糖尿病视网膜病变、GFR迅速降低、迅速增加的蛋白尿或肾病综合征、顽固性高血压、存在活动性尿沉渣等。
在中医学中并无糖尿病肾病这一病名，但文献记载消渴病患者所出现的尿浊、水肿、胀满、吐逆、肾消、关格等症与糖尿病肾病的临床表现十分相似。糖尿病肾病为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，夹痰、热、郁、瘀等致病。其基本病机是“本虚标实”，本虚为气（脾气虚、肾气虚）阴（肝阴虚、肾阴虚）两虚，标实是痰、热、郁、瘀，所及脏腑以肝、脾、肾为主。发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停，或见气血亏损，五脏俱虚。
糖尿病肾病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状，也无明显体征。之后可逐渐出现血压升高，或面色白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水腹水等，并进行性加剧。临床期肾病患者，可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征患者，可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症患者，可出现纳差，甚则恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰者，可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。
目前现代医学治疗本病多从控制血糖血压、调节脂代谢、低蛋白饮食、RAS（肾素-血管紧张素系统）阻断剂应用等方面着手，在疾病终末期通常采用透析、肾移植等疗法。
中医药治疗糖尿病肾病，手段多样（药物、食疗、运动、养生等），同时药物剂型丰富（复方、单药、汤剂、成药等），具有较好的改善症状及保护肾脏作用，尤其在降低蛋白尿、减轻肾脏纤维化、延缓疾病进展、提高生存质量等方面体现出一定的特色优势，且有副作用小、治疗费用低等优点。
中医对糖尿病肾病辨证分4型论治：
阴虚燥热
临床表现：口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频色黄，形体消瘦，急躁易怒，面红目赤，心悸怔忡，头晕目眩，舌红苔黄，脉弦数或弦滑数。
治法：滋阴清热。
方药：玉女煎加减。
随着病情发展，肾损害逐渐加重，可出现微量间歇性蛋白尿或伴血压升高，应适当加入益气健脾、补肾固涩及养阴平肝之品，如太子参、茯苓、枸杞子、天麻、钩藤等。
气阴两虚
临床表现：倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗盗汗，面白，心烦失眠，遗精早泄，口渴喜饮，舌淡红、少苔或花剥，脉濡细或细数无力。
治法：益气滋阴。
方药：参芪地黄汤加减。
此型患者肾损害进一步加重，可出现持续性蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于0.5克。夹瘀血，见舌质瘀暗者，可加红花、丹参、川芎等活血化瘀药；夹水湿，见轻度浮肿者，可加冬瓜皮、赤小豆、车前子、防己等利水消肿药。
脾肾阳虚
临床表现：小便频数或清长，或混浊如膏脂，纳呆，疲乏，面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮肿，舌淡胖、苔薄白，脉细滑。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中丸加减。
此型患者大量蛋白尿持续存在，可有浮肿、低蛋白血症，或有血脂升高，则为糖尿病肾病综合征，病情严重，预后不良。且有四分之三患者伴有高血压，治疗颇为棘手，宜加党参、黄芪补肾健脾，加陈皮、木香行气运脾，令脾气健运，气行水行，使水肿消退。若顽固无效，则多夹瘀血，方中可加水蛭破血逐瘀，令水肿消退，尿蛋白减少。
阴阳两虚
临床表现：精神萎靡，形寒肢冷，大便泄泻，阳痿，遗精，面色苍白无华，倦怠乏力，面目浮肿，腰酸耳鸣，舌淡、苔白，脉沉迟或沉细无力。
治法：滋阴补阳。
方药：济生肾气丸加减。
若阳虚欲脱，则急当温阳固脱为主，参附汤主之；浊阴上逆，胃失和降，恶心呕吐明显，宜用温胆汤，以清热化浊；若氮质血症明显，口中有尿味，肌肤瘙痒，加用大黄或煎汤保留灌肠，扶正泻浊，以求力挽垂危，延缓生命。（待续）
（摘自《家庭中医药》杂志2010年第12期P36 编辑王丹丹）
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